사고에서 얻은 교훈

사고조사 이론과 실행사례

양정모 저자(글)

박영사 · 2025년 02월 28일

책 소개

영국과 미국 등 해외의 사고조사와 관련한 책자는 선진 수준으로 사고조사를 시행하는 전문가와 관리자가 참조하여 사고조사, 사고분석 및 재발방지 대책 수립을 통해 미래의 사고를 예방하는 데 많은 도움이 되는 것으로 판단한다. 하지만, 국내의 경우 사고조사와 관련한 이론과 실행사례를 포함한 책자를 찾아보기 어려운 것이 현실이다. 이로 인해 회사, 조직, 기관 및 산업계에서 근무하는 사람이 사고조사와 관련한 선진수준의 이론과 적용사례를 접하기 어려워 효과적인 사고조사와 분석이 어렵다고 생각한다. 이러한 사유로 사고로부터 효과적으로 배우지 못해 국내의 안전관리 수준은 선진국에 비해 상당히 뒤처지고, 산업재해 지표와 중대재해와 관련한 수치는 OECD 국가 중 하위 수준에 머물러 있다고 생각한다.
이러한 배경에서 저자는 국내의 사고조사와 분석 수준을 올려 사고조사자가 효과적인 사고예방 대책을 수립할 수 있는 책자가 필요하다고 생각하였다. 저자는 미국 에너지부(DoE)의 사고조사 핸드북을 골자로 해외기업과 국내기업의 현장과 본사에서 근 30년간 경험한 내용, 한국시스템안전학회에서 배운 경험, 국제안전보건자격(NEBOSH) 취득 경험, 미국 화재폭발 조사자격(CFEI) 취득 경험, 미국 안전전문가(ASP)자격 취득 경험 그리고 안전관련 학부와 대학원(석사와 박사)에서 배우고 연구한 내용을 포함하여 『사고에서 얻은 교훈-사고조사 이론과 실행사례』라는 책자를 발간하게 되었다.
책자의 주요 내용으로는 다양한 기관과 학자가 제시하는 사고의 정의를 설명하고, 사고조사의 범위를 Accident에서 Incident로 확장해야 하는 사유를 설명하였다. 사고조사를 하는 사람이 추측, 직관적 판단 및 휴리스틱으로 인해 함정에 빠지는 요인을 설명하고, 사고로부터 충분히 배우지 못하는 요인과 근본원인 도출의 유혹과 인과관계의 단순화, 사후 확신편향, 휴먼에러에 대한 비현실적인 시각, 비난, 부적절한 사고 인과관계 모델의 사용, 체리 피킹과 쇼팽 백 이론 및 사고조사와 책임추궁의 문제에 대해 설명한다.
사고를 개인 사고(Individual accident)와 시스템 사고(System accident)로 구분하고, 회사나 조직에서 사고조사 체계를 구축할 때 고려해야 할 사항을 설명하였다. 또한 국내에서 사고보고가 원활하게 이루어지지 않는 상황을 설명하고, 이에 대한 해결방안인 영국 항공안전정보시스템(BASIS) 및 미국 항공안전보고시스템(ASRS)에 대한 설명을 한다. 아울러 아차사고의 정의, 아차사고 보고가 중요한 이유, 아차사고 보고의 걸림돌과 해결방안에 대한 설명을하고, 아차사고, 안전탄력성 및 고신뢰조직 간의 관계를 설명한다.
순차적 분석의 도미노 이론과 Bowtie 방법을 알아보고, 역학적 방법인 스위스치즈 모델, Tripod, 4M 4E, DNV SCAT, 인적요인분석분류시스템(HFACS, Human Factor Analysis and Classification System) 및 MTO(Man, Technology, Organization) 등을 설명한다. 그리고 시스템적 분석인 AcciMap, FRAM 및 STAMP 이론과 실행사례를 설명한다. 미국 에너지부가 제안하는 사고분석의 기초와 핵심 도구인 사건 및 원인요인 차트 작성과 분석(ECFCA, Event and Causal Factors Charting and Analysis), 방벽분석(Barrier Analysis), 변화분석(Change Analysis), 원인요인(Casual Factor), 직접원인, 기여원인 및 근본원인을 살펴본다. 그리고 원인과 영향분석(Cause and Effect Analysis), Fishbone Analysis, 5 Whys의 개요 및 사고결과 보고서 작성에 대한 다양한 정보를 설명한다.
별첨에서는 사고조사 용어, 사고통계와 관련한 용어, 항공안전 자율보고서, 개선조치 보고 양식, 산업재해조사표, 중대재해 보고서, HPI(Human Performance Improvement), ISM(Integrated Safety Management) 일곱 가지 원칙, ISM(Integrated Safety Management) 다섯 가지 핵심 기능에 대한 설명을 하였다. 그리고 현장 사고사례를 기반으로 FRAM, STAMP 및 AcciMap 시행 방법, 원인요인 도출 및 개선방안 마련 방법을 설명하였다. 마지막으로 중 대재해처벌법에 따른 중대산업재해 사후처리 가이드라인을 추가하였다. 이 가이드라인은 사고발생 시점부터 현장, 본사, 병원, 고용부, 경찰, 유가족, 사고조사소위원회, 사후처리 책임자 및 사고조사팀의 역할과 대응방안을 설명한다.
저자가 『사고에서 얻은 교훈-사고조사 이론과 실행사례』라는 책자를 발간하기까지 많은 가르침을 주신 서울과학기술대학교 안전공학과 권영국 교수님에게 감사의 말씀을 드린다. 저자가 사고조사에 대한 이론을 폭넓게 이해할 수 있도록 식견을 주신 한국시스템안전학회 윤완철 고문님, 권보헌 회장님, 부회장님 그리고 많은 이사님들에게 감사의 말씀을 드린다. 그리고 발전소에서 발생한 협력업체 근로자의 경미한 사고를 미국 에너지부사고조사 핸드북을 기반으로 조사하고 분석해 준 진실로/심은우/정대연/김동건 Manager님에게 감사의 말씀을 드린다. 마지막으로 사랑하는 다연이가 이 책을 기념하기 위한 그림을 별첨과 같이 그려줘 감사하게 생각한다. 책자 내용과 관련한 의견이 있다면 [e-mail]으로 알려주기 바란다.

작가정보

저자(글) 양정모

ㆍ 공학박사(안전공학)
ㆍ 미국 안전전문가(ASP)
ㆍ 미국 화재폭발조사 자격(CFEI)
ㆍ 국제 안전보건자격(NEBOSH IGC)
ㆍ 산업안전기사(한국산업인력공단)

1996년 LG그룹에 입사하여 현장 안전보건 관리를 시작으로 안전분야에 입문하였다. 2000년 승강기 분야 글로벌 외국계 투자회사의 본사에서 안전문화 구축, 안전기획, 국내와 해외 사업장을 대상으로 안전보건경영시스템 운영과 중대산업재해 예방 감사 수행, 경영층과 관리자 대상 안전 리더십 교육 그리고 감독자를 대상으로 위험인식 수준 향상 교육을 시행하였다. 2008년 영국 BP의 JV회사 발전소 현장 안전보건 책임자로 근무하면서 선진적인 위험성평가, 사고조사, 행동기반안전관리, 안전작업허가(PTW) 그리고 공정안전보건관리(PSM)를 하였다. 2013년부터 SK 계열회사에서 안전보건경영시스템 구축, 안전기획, 중대재해처벌법 대응, 시스템적 사고조사 방법 적용, 행동기반안전관리 프로그램 운영, 인적오류,위험인식 개선 등의 업무를 하고 있다.

활동
ㆍ세이프티퍼스트닷뉴스 자문위원(2025~)
ㆍ한국시스템안전학회 이사(2022~)
ㆍ공공기관 안전등급 심사위원(기획재정부, 2021.1~7)
ㆍ인간공학연구회장(서울과학기술대학교, 2021~)
저서
ㆍ새로운 안전문화-이론과 실행사례(2023, 박영사)
ㆍ새로운 안전관리론-이론과 실행사례(2024, 박영사)
ㆍ휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김(2024, 박영사)
ㆍ사고에서 얻은 교훈-사고조사 이론과 실행사례(2025, 박영사)
논문
- Jeongmo Yang, PhD. (2025), The Application of a Behavior-Based Safety
Program at Power Plant Sites: A Pre-Post Study, International Journal of
Clinical Case Reports and Reviews , 22(1) DOI:10.31579/2690-4861/664.
- Yang, J., & Kwon, Y. (2022). Human factor analysis and classification system
for the oil, gas, and process industry. Process Safety Progress.
- Yang, J., & Kwon, Y. (2022). The Application of a Behavior-Based Safety
Program at Power Plant Sites: A Pre-Post Study.
- 양정모, & 권영국. (2018). 행동기반안전보건관리 프로그램이 안전행동, 안전 분위기
및 만족도에 미치는 영향. Journal of the Korean Society of Safety, 33(5), 109-
119.
- 양정모. (2018). 행동기반안전보건관리 프로그램이 안전행동과 안전분위기 및 만족도
에 미치는 영향. 서울과학기술대학교 석사학위 논문
- 양정모. (2022). 산업재해 예방에 긍정적인 영향을 주는 안전풍토 수준 향상에 관한 연구,
행동기반안전보건관리프로그램, HFACS-OGAPI 및 시스템적 사고조사 기법 적용을
중심으로. 서울과학기술대학교 박사학위 논문

목차

• Chapter 01 사고의 정의
  Chapter 02 사고로 인한 피해와 사고조사의 목적
  Chapter 03 사고조사의 함정 피하기
  Chapter 04 개인 사고와 시스템 사고
  Chapter 05 사고조사 체계 구축 시 고려사항
  Chapter 06 사고조사 체계 구축
  Chapter 07 사고보고
  Chapter 08 사고정보 수집
  Chapter 09 사고분석 방법론
  Chapter 10 사고분석 도구
  Chapter 11 개선방안 마련 및 결과보고

기본정보

ISBN	9791130321653
발행(출시)일자	2025년 02월 28일
쪽수	484쪽
크기	188 * 254 * 26 mm / 860 g
총권수	1권

Klover 리뷰 (4)

[pj*****]

통상적으로 사업장에서는 다양한 종류의 사고가 발생합니다. 사고가 발생한 것은 결과이므로 다시 되돌릴 수 없지만 미래의 동종 및 유사 사고를 막을 수 있는 좋은 기회입니다. 하지만 사고조사를 하고 분석하는 일은 매우 어려운 것이 현실입니다.
이 책은 저자가 근 30년 간의 현장 경험과 다양한 선행연구를 기반으로 집대성한 사고조사 방법, 사고분석, 회사/조직에 사고조사 체계 구축, 선형적/역학적/시스템적 사고조사 방식 등 다양한 정보를 담고 있습니다.
특히 중대재해처벌법에 따른 중대산업재해 발생 시 대응 가이드라인이 유용합니다. 이 가이드라인은 사고발생 시점부터 현장, 본사, 병원, 고용부, 경찰, 유가족, 사고조사소위원회, 사후처리 책임자 및 사고조사팀의 역할과 대응방안을 담고 있습니다.

[ma*******]

사고의 정의부터 조사 체계 구축까지 체계적으로 정리된 책입니다. 사고조사의 목적이나 실무에서 활용할 수 있는 사고보고 및 정보 수집 방법까지 다뤄 유용했어요. 사고조사 업무를 담당하는 실무자라면 읽어볼 가치가 있는 책입니다.